Ajungem în farmacie cu rețeta compensată sau gratuită, prescrisă de medic. Farmacista ne furnizează informații suplimentare și valoroase privind medicamentele prescrise, ne (re)amintește modul de administrare a acestora, iar în final ne comunică și costul tratamentului, dacă există o coplată din partea pacientului. Toate acestea, după ce datele au fost introduse în sistem.
Mecanismele prin care sunt stabilite prețurile medicamentelor care se eliberează pe bază de prescripție medicală (medicamente compensate), precum și procentul de compensare al acestora, sunt complexe și stabilite de către statul român - și nu de către farmacie, cum poate am fi tentați să credem.
Prezentăm mai jos, pe scurt, modalitatea în care sunt rambursate medicamentele Rx în România în baza unei prescripții medicale electronice, compensate sau gratuite, pentru persoanele care sunt asigurate.
Statul utilizează un algoritm complex pentru a determina suma pe care o va deconta pentru un anumit medicament și, implicit, contribuția care va reveni pacientului.
În acest moment, există reglementate 4 subliste de compensare, în funcție de procent:
- sublista A - 90% din preţul de referinţă
- sublista B - 50% din preţul de referinţă
- sublista C - 100% din preţul de referinţă pentru secţiunile C1 şi C3
- sublista D - 20% din preţul de referinţă
Prețul de referință reprezintă costul la care se raportează Casa Națională de Asigurări de Sănătate atunci când realizează listele de compensare pentru medicamentele Rx. Prețul de referință se calculează diferit în funcție de sublista de compensare.
Medicamentele din sublista A, B și D sunt reprezentate în general de produse utilizate în afecțiuni acute (ex: diferite infecții ale tractului respirator, episoade gastrointestinale) și cel mai des de produse pentru boli cronice, precum hipertensiunea arterială, astmul bronșic, gută, etc.
Pentru aceste medicamente, prețul de referință se raportează în funcție de cele mai mici prețuri ale medicamentelor din clasa terapeutică - medicamente care au substanțe active diferite, dar același efect (ex: rosuvastatina și atorvastatina).
CNAS realizează o medie a celor mai mici prețuri din clasa terapeutică, iar procentul de 90%, 50% sau 20% se aplică de fapt medicamentelor care au prețul mai mic sau egal cu prețul de referință.
Pentru un medicament cu un preț mai mic, sub prețul de referință, CNAS va suporta 90%, 50% sau 20% din valoarea acestuia, iar dumneavoastră veți achita doar diferența de 10%, 50% sau 80%.
Pentru un medicament mai scump ca valoare față de prețul de referință, CNAS suportă 90%, 50% sau 20% din prețul de referință, nu din prețul medicamentului mai scump, iar diferența o achită pacientul.
Pentru sublista C, există mai multe secțiuni aferente anumitor boli sau categorii de persoane:
- Secțiunea C1 - destinată unor anumite boli, care sunt codificate cu codul „G” (ex: insuficiența cardiacă cronică, hepatitele cronice B, C și D, ciroza hepatică, epilepsie, scleroza multiplă, boala Parkinson, etc.)
- Secțiunea C2 - destinată programelor naționale de sănătate (diabet, oncologie)
- Secțiunea C3 - destinată copiilor și gravidelor
Pentru medicamentele din sublista C, prețul de referință se calculează pentru fiecare substanță activă în parte, cu aceeași formă farmaceutică și concentrație, aplicând un procent de 120% pentru prețul acestor medicamente.
În marea majoritate a cazurilor, medicamentele prescrise din sublista C sunt gratuite - pacientul nu plătește o coplata la acestea, iar statul suportă tratamentul integral. Există însă medicamente care au prețul mai mare față de procentul aplicat și la care se achită o coplată de către pacient.
În concluzie, procentul de compensare NU se aplică (întotdeauna) direct medicamentului care este prescris pacientului și eliberat în farmacie, ci prețului de referință care poate să fie calculat în funcție de clasa terapeutică sau de produsele cu aceeași substanță activă.
Prețul de decontare și coplata pacientului pentru fiecare medicament sunt aprobate de către CNAS și sunt preluate de fiecare farmacie în parte.